保険会社の対応に不信感がある 

交通事故発生後,事故相手が加入する任意保険会社とどのように関わっていくのでしょうか。時系列に沿ってご説明いたします。

1.事故発生直後

事故発生直後,お怪我の対応と共に,警察へ事故の報告を行うことになります。
また,ご自身が加入する任意保険会社に電話をかけ,今後の対応についてアドバイスをもらうこともあるかもしれません。
それと同時に,事故相手が加入する任意保険会社(以下,「保険会社」とします。)の確認も必要となります。事故相手が任意保険に加入している場合,事故後,事故相手と直接やり取りを行うことはほとんどなく(謝罪などは除きます),大部分は保険会社の担当者とやり取りを行うことになります。

2.治療中

⑴治療開始~

事故相手の過失割合の方が大きいと考えられる場合,一般的に,保険会社が治療費などの支払いを行なってくれます。これが「一括払い(一括対応)」と呼ばれるもので,病院から直接保険会社へ治療費などが請求されることになるため,被害者が治療費などの支払いを行う必要はありません。お薬の代金についても同様に保険会社が支払ってくれます。

⑵一括払いの打ち切り

保険会社による一括払いは,裁判などで賠償義務が確定していない段階では法律あるいは保険会社の約款に基づく義務ではなく,あくまで,保険会社が「任意に対応してくれている」という扱いになります。一括払いがこのような性格のものであるため,被害者(一般的に過失割合が小さい事故当事者)が,保険会社の対応に不信感を抱いたり,時として強い不満を持ったりすることになってしまうのです。

その具体例が,保険会社による一括払いの打ち切り,つまり,「今後,治療費は一切負担しません。」と一方的に対応を終了されてしまうことです。既に説明したとおり,保険会社としては,任意に治療費などの支払を行なっているだけなので,必要な治療が終了したと判断した場合,一括払いを打ち切ってくることになります。

⑶「症状固定」とは?

一括払い打ち切りへの対処法について説明する前に,「症状固定」という概念について理解しておく必要があります。症状固定とは,「療養(傷病に対して行われる医学上一般に承認された治療方法)をもってしても,その効果が期待し得ない状態(療養の終了)で,かつ,残存する症状が,自然的経過によって到達すると認められる最終の状態に達したとき」(「労災補償障害認定必携」)とされています。要するに,治療を行なったものの,これ以上の改善が見込めなくなったとき,ということです。完全に症状がなくなることもあれば,症状が残っていることもあります。

症状が残っている以上治療を継続するのは当然だ,とお考えになる方も多いと思います。しかし,現在の裁判実務においては,仮に,症状が残っていたとしても,症状の改善が見込めなくなった場合,その時点(症状固定)以降の治療費などは原則として事故と関連性のある損害とは認めず,残存した症状については後遺障害に関する損害(慰謝料,逸失利益など)として評価することになります。

⑷一括払い打ち切りへの対処法

この症状固定という概念を前提として,一括払い打ち切りへの対処法について検討していきます。
まず,保険会社が一括払いを打ち切ったとしても,保険証を使用して治療を継続することは可能です。ただし,保険会社からの医療照会(医療機関に対する治療状況の問い合わせ)に対して,主治医が症状固定の回答を行っているような場合,裁判においては医療の専門家である主治医の判断が尊重されるため,一括払い打ち切りの時点をもって症状固定と判断される可能性が高くなります。そのような場合,一括払い打ち切り後に自腹で治療を継続したとしても,その分の治療費などについて保険会社に賠償してもらうことは困難となります。
そのため,一括払いの打ち切りを打診される前にやることとしては,主治医との信頼関係を築き,治療の際に自身の症状についてしっかりと伝えて,主治医に自身の症状を理解してもらうことが重要となります。
一方で,一括払いの打ち切りを打診された場合,治療の効果が出ているのであれば,保険会社の担当者と一括払いの打ち切り回避について交渉することが必要となります。保険会社は,月の途中での打ち切りを提案していた場合に「当月末日まで。」という程度の延長については承諾してくれることが多いように感じます。仮に,一括払いを打ち切られた場合,先に述べたとおり,最終的に賠償を受けることができないリスクはありますが,保険証を使用するなどして治療を継続することになります。

3.示談交渉段階

⑴後遺障害等級の認定(「後遺障害等級の認定が適正か知りたい」参照)

保険会社が主導して,自賠責保険会社に対して,後遺障害等級に該当するか,該当するとして何級が相当であるのかを事前に認定してもらうことを事前認定といいます。

⑵具体的な賠償額の提案

治療が終了し,後遺障害等級の認定まで終了すると,保険会社から示談案の提案が行われます。保険会社から届いた示談に関する書面を見て,どのように感じるでしょうか。「こんなにもらえるんだ!」と感じる方もいれば,「たったこれだけ?」と感じる方もいると思います。
いずれの感想を持ったとしても,遅くともこの時点で一度は弁護士に相談することをおすすめします。なぜなら,保険会社から提示を受けた示談金額が適正なものであるのか,専門家の目でチェックを行う必要があるからです。保険会社も営利企業ですから,被害者の利益のためだけに活動しているわけではありません。保険会社から提示される金額は,裁判所が損害として認定する金額より低いことがほとんどです。

⑶3つの賠償基準

保険会社が支払う賠償金には,以下の3つの基準があると言われています。なお,3つの基準による賠償額は,高い方から③>②>①となります。
① 被害者本人が交渉している段階での基準
② 弁護士が交渉している段階での基準
③ 裁判で認められる基準

必ずしも,全ての保険会社にこのような明確な基準があるとは限りませんが,これに近い運用基準があるものと思われます。保険会社から示談の提案を受けた被害者の相談を受けた際,保険会社からの提示内容を見てみると,我々弁護士が受任した後に提案される金額よりも低水準であることが多いです。
一方で,弁護士が受任している場合であっても,示談で終了すれば早期に紛争を解決できる(訴訟になると,解決までに半年以上かかることもしばしばあります。)というメリットがあるため,提示される示談金の額は,裁判で認められる基準よりは低額となることが一般的です。

最終的には,時間がかかってでも少しでも多くの賠償金を獲得したいと考えるのか,裁判基準よりは低額であっても,早期に事件を解決することでスピーディに賠償金を手にし,事故のストレスから解放されたいと考えるのか,被害者自身が決めることになります。我々弁護士としては,示談で終了する場合と,訴訟を提起した場合のそれぞれのメリット・デメリットの見通しを伝えることになります。また,依頼者が示談による解決を希望する場合であっても,弁護士は,保険会社からの提案に対して少しでも上積みできるように交渉することになります。

4.まとめ

これまでに述べたとおり,保険会社の担当者とのやり取りは事故発生直後から始まり,示談交渉段階まで続くことになります(途中で保険会社の担当者から弁護士にバトンタッチされることもあります)。保険会社も営利企業であり被害者の賠償だけを目的としているわけではないため,当然のことながら保険会社と被害者の主張が対立することもしばしば生じます。そのような場合に,被害者自身で保険会社の担当者とのやり取りを行うことは大きな心身の負担となります。
これまでに説明したどの段階であっても,弁護士に依頼することは可能です。ただし,弁護士への相談は早ければ早い方がよいと考えます。そして,可能であれば,弁護士に紛争の解決を依頼すべきであると考えます。

その理由は以下のとおりです。
① どの時点においても,専門家である弁護士のアドバイスを受けておくことが被害者にとって有益である
② 弁護士に依頼することで,被害者本人が交渉するよりも,高水準の賠償金を獲得することができる可能性がある
③ 弁護士への依頼により,保険会社との交渉という精神的な負担から解放される

このようなメリットがあることから,不幸にして交通事故被害に遭われた場合,まずは交通事故事件に精通した弁護士に相談することをお勧めします。