適切な後遺障害等級認定を受けるために 

1.治療中の対応

一括対応の打ち切り

事故相手の保険会社が治療費をすべて支払っている場合(保険会社による「一括対応」といいます),保険会社はこちらが治療を受けたいだけ受けさせてくれるわけではありません。
治療を継続しても治療の効果がほとんど見られなくなった時点で,保険会社は一括対応の打ち切りを提案してきます。

2.症状固定とは

ここで,保険会社が主張する治療の中断と,後遺障害の関係について簡単に説明します。

⑴ 完治した場合
受傷後に治療を行い,症状が徐々に改善され,最終的に症状が残存することなく完治すれば,当然に治療の必要はなくなり,後遺障害もないことになります。

⑵ 完治しない場合
一方で,治療の甲斐もなく,治療を続けてもそれ以上症状が改善されないこともあります。このような状況において,保険会社はいつまでも一括対応による治療を認めてくれるわけではありません。保険会社による治療費の一括対応は,最終的に自賠責保険から治療費を回収する前提で行なっていますので,自賠責保険が支払ってくれないリスクのある治療費は支払いたくない,ということになるのです。そして,自賠責保険制度によると,完治しない傷病については後遺障害として評価すべきことになります。

ここで,治療費の支払の限界を明確にするために,「症状固定」という技術的概念が必要となります。治療を継続しても症状の改善が認められなくなった状態を「症状固定」といい,症状固定と判断された日を「症状固定日」といいます。症状固定日の症状について,その残存した症状が後遺障害に該当するか否かを判断することになります。そして,治療の効果が見られなくなっている以上,原則として,症状固定日以降の治療費は,交通事故と関連性のある損害とは認められないことになってしまいます。
分かりやすく説明すると,症状固定日に残存した症状については,今後の治療費ではなく,後遺障害に関する損害(慰謝料,逸失利益等)として評価されることになります。

3.主治医との良好な関係の必要性

このように,症状固定日に残存した症状については後遺障害として評価すべきことになるのですが,未だ治療が必要な段階で治療を打ち切られることがあってはなりません。しかし,他覚所見(レントゲン画像やMRI等の画像上の異常)が認められないむち打ちなどの場合,事故の衝撃の程度にもよりますが,2~3か月経過した時点で,保険会社から一括対応の打ち切りを打診されることがあります。
保険会社は主治医の判断を前提に,一括対応の打ち切りのタイミングを判断することになります。保険会社からの問い合わせに対し,主治医が「治療継続による症状改善はこれ以上望めない」と回答すれば,通常,保険会社は一括対応を打ち切ることになります。治療が必要な段階での治療の打切を防ぐためには,自身の症状やその改善状況を主治医にしっかりと伝え,主治医に理解してもらうことが重要となります。そのためには,主治医と良好な関係を作っていることが必要となります。

4.弁護士がお手伝いできること

保険会社からの不当な一括対応の打ち切りに対して,弁護士がお手伝いできることがあります。
依頼者の受診に同席し,主治医に対して依頼者の代わりに現在の症状などを詳しく説明したり,主治医に対して技術的概念である「症状固定」の説明を行なったりすることもあります。また,相手方保険会社に対して,事故状況(身体に加わった衝撃の大きさなど)から,治療継続の必要性などを説明することもあります。

5.後遺障害診断書作成

症状固定に至ると,主治医に後遺障害診断書を作成してもらうことになります。後遺障害等級の認定にとって,この後遺障害診断書は極めて重要な意味を持ちます。なぜなら,外貌醜状などの一定の後遺障害を除き,後遺障害等級の認定は,自賠責損害保険料率算出機構が書類による審査で行われるためです。
医師の中には,後遺障害診断書の作成にそれほど関心を持っていない方もいらっしゃいます。また,後遺障害診断書の作成方法について,あまりご存知でない方もいらっしゃいます。そこで,弁護士が最後の診察に同行し,後遺障害診断書の作成方法や,作成にあたり行なってほしい検査などの説明を行うこともあります。

6.後遺障害等級認定に関する申請方法

後遺障害等級の認定は,自賠責損害保険料率算定機構(「損保料率機構」といいます。)が行います。損保料率機構に対する後遺障害等級認定の申請方法は,被害者請求(自動車賠償責任保障法第16条に基づく請求なので「16条請求」とも言います。)と加害者請求(自動車賠償責任保障法第15条に基づく請求なので「15条請求」とも言います。)の2つの方法があります。前者は,被害者が申請に必要な資料を全て集め,自ら申請を行う必要があります。一方で,後者は,資料集めの大部分を相手方保険会社に任せ,申請まで行なってもらう方法です。
一見すると,後者の方が手続上の負担が小さく,被害者にとってメリットがあるようにも思えます。しかし,前者の方が,損保料率機構に対して提出する資料を被害者がコントロールすることができ,後遺障害等級の認定について被害者にとって有利であると言われています。その理由は,加害者請求においては,相手方保険会社が,損保料率機構に対する申請に際して,保険会社の顧問医の意見書などの資料を添付することがあると言われているためです。当然のことながら,後遺障害等級が認定されたり,より高い後遺障害等級が認定されたりすると,保険会社が賠償すべき金額が大きくなってしまうため,保険会社としてはそのような結果が出ないように行動する動機が存在すると言われています。
そこで,適正な後遺障害等級を認定してもらうためには,被害者請求を行うことをおすすめします。被害者請求のためには様々な資料集めが必要となり,被害者の負担が大きくなりますが,弁護士がお手伝いすることが可能です。

7.異議申し立て

後遺障害等級に関する損保料率機構の認定に不満がある場合,損保料率機構に対して異議申立てを行うことができます。この異議申立ては何度でも行うことができますが,闇雲に申し立てを行なってもなかなか認められるものではありません。異議申立てが認められるためには,事前の十分な準備が必要となります。
異議申立ては,損保料率機構から送付される認定結果内容の分析から始まります。なぜ,後遺障害等級が認定されなかったのか(非該当),低い後遺障害等級しか認定されなかったのか,損保料率機構の判断理由をしっかりと分析し,その判断をひっくり返すために何が必要かを検討します。その上で,①主治医と面談を行い,意見書を作成してもらう,②交通事故により残存した症状により依頼者の生活にどれだけ支障が生じているかに関する陳述書を作成する,③追加で検査を行なってもらうなどの活動を行い,それらの結果をまとめた異議申立書を作成することが必要となります。
一般的な被害者が,これらの作業を自ら行うことはとても大きな負担となります。そこで,異議申立ては手続きに精通した弁護士に依頼することが必要であると考えます。

8.最後に

交通事故の被害者にとっては,事故で負ったケガなどが完治することこそが一番大切なことです。ただ,治療の甲斐なく,様々な症状が完治しないこともあります。
ご本人やご家族としては「健康な体を返して!」というお気持ちが強いでしょうが,その想いは,適正な後遺障害等級の認定を受け,適正な賠償金を獲得するという方法で解消するしかありません。そのためには,交通事故,特に後遺障害等級の認定手続に精通した弁護士の協力が不可欠であると考えます。
後遺障害等級の認定に不満がある方や,これから行う後遺障害等級認定手続に不安がある方は,是非,一度弁護士に相談することをおすすめいたします。

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